Presa di posizione della DGAO nei confronti del progetto di riforma del GOZ (Tariffario dell'ordine dei dentisti tedeschi) del 24.03.2011

Si prende posizione nei confronti del progetto di riforma dal punto di vista dell'ortodonzia con allineatori dentali, nonché dei relativi utilizzatori e pazienti, come di seguito specificato. Al centro di questa presa di posizione sta la considerazione secondo cui l'ortodonzia con allineatori dentali rappresenta una "nuova" tecnica ai sensi del § 6 comma 2 del GOZ, che nella Repubblica Federale Tedesca ha conseguito l'idoneità di utilizzo solo a partire dal 2001, ovvero dopo l'entrata in vigore del GOZ in data 22.10.1987, e che solo a partire dal 2006 è stata riconosciuta come disciplina medica. Si tratta di una delle tecniche odontoiatriche meglio documentate, con la quale sono stati trattati fino ad ora circa 1,5 milioni di pazienti. Nel progetto di riforma questa tecnica viene presa in considerazione solo in misura insufficiente ed equivoca rispetto al trattamento multibanda tradizionale (bracket). Risulta quindi assolutamente indispensabile una modifica del progetto di riforma.

Occorre innanzi tutto evidenziare che il GOZ non contiene nella versione attualmente in vigore disposizioni relative alla fatturazione di prestazioni di ortodonzia con allineatori dentali. In relazione all'onorario degli odontoiatri nell'ambito dei trattamenti ortodontici, il progetto di riforma presentato prevede esclusivamente un'unica integrazione testuale dopo la posizione 6080 GOZ fino alla fine. Tale integrazione ha il seguente tenore:

"Le tecniche ai sensi delle posizioni 6030 - 6080 includono tutte le prestazioni di rimodellamento mascellare e ritenzione e/o ripristino di una normale occlusione del mascellare inferiore, indipendentemente dai metodi di trattamento applicati (ad es. inserimento, attivazione e/o rimozione di loop, archi, attachment di allineatori o elementi di ritenzione fissi) o dagli apparecchi terapeutici utilizzati (ad es. anche mascherine in resina)."

Per il resto, per quanto concerne le previste modifiche e integrazioni della sezione G non si tratta altro che di modifiche redazionali o chiarimenti relativi alla fatturazione dei costi dei materiali e di laboratorio di un trattamento ortodontico.

I. Nuova regolamentazione o spiegazione di quanto già esistente

Rimane pertanto da chiarire, soprattutto tenendo conto della motivazione del progetto di riforma, se, integrando il passaggio testuale dopo la pos. 6080 fino alla fine, il legislatore intenda definire una nuova regolamentazione o solo fornire un chiarimento. A favore dell'ultima interpretazione gioca la formulazione nella motivazione del progetto di riforma secondo cui il (noto) contenuto di prestazioni delle posizioni 6030 - 6080 viene "descritto più dettagliatamente"; in questo caso il legislatore starebbe soltanto spiegando i regolamenti esistenti, senza volerne modificare il contenuto. A favore di questa linea sta anche il fatto che nella sezione G il legislatore si astiene dal modificare e integrare testualmente le posizioni di prestazione o dall'inserire nuovi riferimenti di prestazione. Le modifiche alle posizioni di prestazione del GOZ nel progetto di riforma riguardano l'ambito di prestazioni della profilassi, conservazione e implantologia, mentre nel campo delle prestazioni ortodontiche è riconoscibile un'intenzione di regolamentazione esclusivamente in relazione all'accordo sui costi aggiuntivi. Inoltre, anche l'unica ulteriore integrazione testuale dopo la posizione 6160 (relativa ai costi dei materiali e di laboratorio inclusi nell'orario) è esclusivamente di carattere esplicativo e non presenta valore regolamentativo.

I soggetti paganti sono propensi ad interpretare la formulazione ambigua del progetto di riforma come regolamento che giustifica la futura interruzione del rimborso dell'utilizzo di attachment per allineatori in applicazione analoga della pos. 6100. La fatturazione dell'utilizzo di attachment in analogia all'inserimento di bracket adesivi ai sensi della pos. 610 GOZ è attualmente prassi comune, confermata dalla giurisprudenza costante e consolidata. In futuro questa pratica di fatturazione verrebbe contestata da parte dei soggetti paganti. Poiché l'impiego di attachment in resina è necessario praticamente in quasi tutti i trattamenti con allineatori dentali e costituisce una particolare prestazione a se stante, in futuro una considerevole parte delle spese nell'ambito della terapia con allineatori andrebbe sicuramente a sottrarsi alla possibilità di fatturazione.

È discutibile se gli autori del progetto di riforma, che intendevano solo descrivere il contenuto delle posizioni di prestazione esistenti, fossero coscienti del fatto che i soggetti paganti avrebbero potuto rivendicare la formulazione ambigua a proprio favore per bloccare la fatturazione di prestazioni di trattamento fondamentali, non solo della nuova terapia con allineatori dentali. Partendo dalla motivazione del progetto di riforma, è facile supporre che non fosse affatto nelle intenzioni del legislatore creare un effetto regolamentativo nel senso di bloccare la fatturazione della tecnica con allineatori dentali recentemente sviluppata e che, inoltre, il legislatore abbia perso di vista il possibile effetto regolamentativo delle sue spiegazioni. In tal senso sarebbe necessario depennare le parole "attachment di allineatori" dal testo del progetto. Ciò dovrebbe valere del resto per tutte le altre voci qui elencate (inserimento, attivazione e/o rimozione di loop, archi o elementi di ritenzione fissi), che contribuiscono analogamente a creare confusione.

II. Regolamentazione insufficiente dell'ortodonzia con allineatori dentali

Il progetto di riforma non implementa l'impegno contenuto nell'accordo di coalizione di adattare il tariffario dell'ordine dei dentisti tedeschi (GOZ) allo stato dell'arte in campo scientifico tenendo conto dello sviluppo dei costi. Questo obiettivo formulato sotto forma di postulato politico si evince direttamente anche da quanto legalmente disciplinato dal § 6 GOZ, secondo cui i nuovi approcci terapeutici sviluppati o entrati nella pratica devono essere fatturati mediante una corrispondente applicazione delle posizioni di prestazione GOZ esistenti. Al tempo stesso, in caso di emendamenti legislativi il legislatore è tenuto ad adattare le disposizioni di fatturazione al progresso scientifico e odontoiatrico (come è accaduto ad esempio con l'introduzione della pos. 900, dopodiché l'implantologia dentale si è emancipata come disciplina medica a tutti gli effetti).

Dato che l'allineatore dentale come dispositivo terapeutico viene citato una sola volta in un elenco a titolo di esempio, per di più fra parentesi e all'esterno di una concreta posizione di fatturazione, è ipotizzabile che questo approccio terapeutico non sia stato veramente compreso e accettato come tale dal legislatore. Per quanto concerne la futura fatturazione delle prestazioni di ortodonzia con allineatori dentali, il progetto di riforma crea invece ambiguità sul fatto se continui a valere l'attuale fatturazione per analogia o addirittura se la mancata considerazione di questo approccio terapeutico in una posizione di prestazione a se stante supporti l'ipotesi che in futuro le prestazioni ortodontiche non saranno fatturabili né direttamente né per analogia (a causa della mancanza di un'espressa regolamentazione).

III. Nessuna necessità di regolamentazione per il regolamento frammentario

Per l'integrazione dopo la pos. 6080 fino alla fine non era necessaria alcuna regolamentazione. Nella sua motivazione il progetto di riforma dichiara che l'integrazione ha luogo "per evitare le ambiguità emerse nella prassi d'uso". Tali ambiguità potrebbero essere emerse nella fatturazione degli altri approcci terapeutici considerati. Per quanto concerne la fatturazione del trattamento con allineatori dentali è stato chiarito solo a partire del 2006 che si tratta di una nuova tecnica consolidata da fatturarsi in applicazione analoga del GOZ. Su questa base è venuta a consolidarsi una prassi di fatturazione che è stata precisata nei suoi contorni dalla giurisprudenza. Le ambiguità considerate in relazione alla motivazione del progetto di riforma non riguardano pertanto l'ortodonzia con allineatori dentali.

Anche il punto di vista dei costi considerato nell'accordo di coalizione non richiede l'integrazione menzionata: la terapia ortodontica con allineatori dentali non comporta di norma costi più elevati rispetto ad un trattamento con bracket tradizionali. Occorre evidenziare che tale considerazione vale anche quando viene fatturato l'inserimento di attachment in analogia alla pos. 610 del GOZ, attualmente una consuetudine. Ad esempio, le spese per il trattamento con allineatori dentali nei minorenni sono state considerate dalla giurisprudenza spese necessarie ed economicamente adeguate ai sensi del § 6, comma 1 del BundesbeihilfenVO (Ordinamento sui sussidi federali). Per finire, la tecnica degli allineatori dentali soddisfa anche dal punto di vista economico i presupposti di prestazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria ai sensi del § 28, comma, 2, frase 5 dell'SGB V (Codice della previdenza sociale tedesco, volume V).

IV. Effetti di regolamentazione indesiderati

Per concludere sono da prevedersi effetti di regolamentazione che non erano stati contemplati dalle finalità poste dal progetto di riforma, e che addirittura contrastano con esse:

L'implementazione del progetto avrebbe come conseguenza un peggiore posizionamento dal punto di vista della fatturazione della tecnica innovativa degli allineatori dentali rispetto al tradizionale trattamento multibanda ("bracket"). Per chiarire l'adeguatezza economica della tecnica degli allineatori dentali, gli enti dei sussidi federali e i tribunali amministrativi hanno attuato dei confronti dei costi per entrambi gli approcci terapeutici; i relativi risultati dimostrano che non esiste una differenza di costo fra le due tecniche, ovviamente partendo dal presupposto attualmente valido che l'incollaggio dei bracket e/o degli attachment sia fatturabile per entrambe le varianti di costo tramite GOZ 610. Qualora tale fatturazione verrebbe preclusa in futuro agli utilizzatori della tecnica degli allineatori dentali, il legislatore avrebbe posto degli incentivi di onorario a scapito della tecnica innovativa. Ciò non sarebbe conciliabile con la sua intenzione di integrare adeguatamente metodi innovativi nel sistema di fatturazione.

Inoltre, andrebbe perso l'obiettivo di regolamentazione del progetto, ovvero impedire doppie fatturazioni mettendo in primo piano il principio della prestazione target. Proprio come mostra il confronto dei costi, l'emancipazione sul mercato della tecnica innovativa degli allineatori dentali porterebbe ad un'equiparazione dei costi a quelli della tecnica multibanda tradizionale. Per quanto concerne la tecnica degli allineatori dentali, non sono note né da temersi doppie fatturazioni indesiderate, pertanto anche questo obiettivo di regolamentazione non consente di giustificare l'integrazione testuale dal carattere ambiguo. Viceversa, appare contrario al sistema il fatto che il legislatore influenzi la concorrenza fra le varie tecniche riorganizzando a posteriori le posizioni di prestazione.

V. Proposta di emendamento

Dal punto di vista dell'ortodonzia con allineatori dentali, dei relativi utilizzatori e pazienti, il progetto di riforma presentato è un'opera di regolamentazione incompiuta, frammentaria ed equivoca. Si farebbe massima chiarezza non citando affatto l'ortodonzia con allineatori dentali (depennando cioè le parole "attachment di allineatori") e mantenendo la situazione giuridica fino ad ora garantita.

Si sollecita inoltre la cancellazione della disposizione generale prima della pos. 6000 del GOZ relativa alla compensazione dei materiali standard. Una tale regolamentazione dei costi aggiuntivi è una violazione del sistema nel diritto della liquidazione privata e non solo non promuove la trasparenza della fatturazione, ma non produce neppure una maggiore tutela dei consumatori. In futuro accadrà soprattutto che i soggetti paganti vorranno limitare il rimborso ai materiali di volta in volta più economici, il che non fa fede al principio secondo cui il paziente con assicurazione privata deve poter decidere liberamente fra più opzioni terapeutiche nei casi in cui esista una differenza di costo.

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