Prise de position de la DGAO sur l’avant-projet relatif au GOZ du 24.03.2011

Représentant le point de vue des praticiens et des patients de l’orthodontie invisible, la DGAO exprime la position suivante sur l’avant-projet de loi relatif au GOZ. Il convient de remettre au centre de notre réflexion le fait que l’orthodontie invisible est un procédé « nouveau » au sens du § 6, alinéa 2 du GOZ (barème des honoraires des chirurgiens-dentistes). Cette technique n’existe en Allemagne que depuis 2001, c’est-à-dire après l’entrée en vigueur du barème GOZ actuel, le 22.10.1987. Elle s’est ensuite développée pour arriver à maturité dans son application, et n’est finalement reconnue comme une technique médicale officielle que depuis 2006. L’orthodontie invisible compte parmi les procédés dentaires les mieux documentés, avec à elle seule environ 1,5 millions de patients traités à ce jour. Ce procédé n’est traité que de manière insuffisante et peu claire par les experts de l’avant-projet de loi, dans le seul contexte d’une comparaison avec le traitement par bagues conventionnel (« brackets »). Une modification de l’avant-projet nous apparaît donc impérative.

Il convient tout d’abord de retenir que le GOZ, dans sa version actuellement en vigueur, ne contient aucune disposition sur la facturation de l’orthodontie invisible. L’avant-projet de loi qui nous préoccupe prévoit uniquement, en ce qui concerne les honoraires des chirurgiens-dentistes pour le traitement orthodontique, l’insertion d’une seule phrase, après le point 6080 du projet, avec le libellé suivant :

« Les mesures au sens des positions 6030 à 6080 comprennent toutes les prestations de correction et de contention de la position des mâchoires ou de correction de l’occlusion mandibulaire, indépendamment des mesures de traitement utilisées (par ex. pose, activation et / ou retrait de boucles, arcs, fixations de gouttières d’orthodontie invisible ou dispositifs de contention fixes) ou du dispositif thérapeutique utilisé (par ex. aussi les gouttières en plastique). »

Pour ce qui est des modifications et compléments prévus à la section G, il s’agit de modifications rédactionnelles ou de clarifications au sujet de la facturation des matériaux et des frais de laboratoire du traitement orthodontique.

I. Nouvelle réglementation ou explication de la réglementation existante ?

Par conséquent, on ne sait toujours pas clairement si le législateur, en insérant le passage en question après le point 6080 de l’avant-projet, poursuit un objectif de réglementation ou simplement de clarification, en particulier si l’on garde à l’esprit l’exposé des motifs de l’avant-projet. La formulation qui y est employée ferait plutôt pencher pour cette dernière option, puisqu’elle indique [vouloir] « décrire plus précisément » le contenu des prestations (connues) des points 6030 à 6080. Le législateur souhaiterait donc seulement expliciter les dispositions existantes, sans en modifier le contenu à proprement parler. Ce point de vue est corroboré par le fait que le législateur, dans la section G, s’abstient de modifier ou compléter le libellé des positions tarifaires existantes ou d’ajouter de nouveaux postes tarifaires.Dans l’avant-projet de loi, on observe bien de telles modifications des positions tarifaires du GOZ pour les prestations implantaires, à visée prophylactique ou conservatrice, tandis que dans le domaine des prestations orthodontiques, l’objectif de réglementation n’est identifiable qu’au sujet de l’entente préalable en cas de frais supplémentaires. De plus, les seules autres insertions après le point 6160 (relatif aux frais de matériaux et de laboratoire à inclure dans les honoraires) poursuivent uniquement un objectif de clarification, sans contenu réglementaire.

Les organismes de sécurité sociale auront plutôt tendance à comprendre la formulation discutable de l’avant-projet de loi comme une réglementation, puisqu’elle justifie de ne plus rembourser à l’avenir la pose des fixations pour les gouttières invisibles, dans une application par analogie de la position 6100. À l’heure actuelle, on facture la pose des fixations de la même manière que le collage d’une bague selon la position 610 GOZ ; cette pratique courante a été confirmée par la jurisprudence constante étayée par les experts. Cette pratique de facturation ferait à l’avenir l’objet d’une réclamation de la part des organismes de sécurité sociale. En effet, comme l’utilisation de fixations en plastique est indispensable dans pratiquement tous les traitements par gouttières transparentes et représente une prestation spécifique en elle-même, une part substantielle des dépenses associées à l’orthodontie invisible deviendrait donc tout simplement non facturable.

Il est à se demander si les auteurs de l’avant projet de loi, qui voulaient seulement décrire le contenu des prestations des positions existantes, étaient conscients du fait que les organismes de sécurité sociale pourraient reprendre à leur compte la formulation ambiguë pour bloquer la facturation d’éléments thérapeutiques très importants, et pas seulement pour le traitement orthodontique invisible. Partant de l’exposé des motifs de l’avant-projet de loi, on peut plutôt supposer que l’effet réglementaire allant dans le sens d’un blocage de la facturation pour le procédé d’orthodontie invisible récemment mis au point, n’était absolument pas prévu et que le législateur ne s’est pas rendu compte de l’effet potentiellement réglementaire de ses explications. Voilà pourquoi il serait indispensable de biffer les mots « fixations de gouttières d’orthodontie invisible ». Cela vaudrait d’ailleurs également pour tous les autres termes de l’énumération (pose, activation et / ou retrait de boucles, arcs ou dispositifs de contention fixes), qui pourraient de la même manière contribuer à un malentendu.

II. Une réglementation insuffisante pour l’orthodontie invisible

L’avant-projet de loi de remplit pas la mission contenue dans l’accord de coalition consistant à « adapter le barème des honoraires des chirurgiens-dentistes (GOZ) à l’état actuel de la science et de tenir compte ainsi des évolutions des coûts. » Cet objectif, formulé comme un postulat politique, est aussi le résultat direct de la disposition du § 6 GOZ, qui prévoit que les approches thérapeutiques nouvellement développées et pratiquées doivent être facturées en utilisant de manière correspondante les positions tarifaires existants du barème. Dans un même temps, le législateur est ainsi tenu, en cas d’amendement de la législation, d’adapter les dispositions de facturation au progrès de la science et de la médecine dentaire (comme cela a été par exemple le cas avec l’introduction de la position 900, lorsque l’implantologie dentaire s’est imposée comme une pratique dentaire officielle).

Le simple fait de mentionner une fois un dispositif du traitement orthodontique invisible dans une énumération à valeur d’exemple, qui plus est entre parenthèses et en dehors de la mention concrète d’une position de facturation, ne permet pas de partir du principe que le législateur a compris et pris en compte l’approche thérapeutique en tant que telle. Pour ce qui est de la facturation future de l’orthodontie invisible, l’avant-projet de loi sème au contraire la confusion : on ne peut savoir si la facturation par analogie utilisée jusqu’à présent est encore valable ni même si l’absence de prise en compte de cette pratique par la création d’une position de facturation indépendante signifie que ces mesures orthodontiques ne seront à l’avenir plus facturable, ni directement ni par analogie (faute de réglementation explicite).

III. De l’inutilité d’une réglementation pour une application fragmentaire de la législation

Il n’existait aucun besoin de réglementation justifiant l’insertion après la position 6080. Dans l’exposé des motifs de l’avant-projet, on lit que cette insertion intervient « pour éviter les confusions apparues dans la pratique ». Il se peut que de telles confusions existent pour les autres approches thérapeutiques concernées. Pour ce qui est de la facturation du traitement orthodontique invisible, il est clair depuis 2006 au plus tard qu’il s’agit d’un nouveau procédé bien établi, devant être facturé par utilisation analogue du barème GOZ. Une pratique de facturation s’est consolidée sur cette base, dont les contours ont été précisés par la jurisprudence. Ainsi, les confusions mentionnées dans les motifs de l’avant-projet ne concernent pas l’orthodontie invisible.

Les considérations financières mentionnées dans le contrat de coalition ne nécessitent pas non plus l’insertion en question : le traitement orthodontique invisible ne génère pas systématiquement un coût supérieur à celui d’un traitement conventionnel avec bagues. Il convient de souligner que cela vaut également même si la pose des attaches est facturée de manière analogue dans le poste 610 du barème GOZ, comme cela est actuellement habituel. Ainsi, ces frais de traitement sont considérés par la jurisprudence comme nécessaires et économiquement adaptés chez les mineurs, au sens du § 6 alinéa 1 de l’Ordonnance fédérale sur les aides financières. Enfin, d’un point de vue coût-efficacité, le procédé d’orthodontie invisible remplit les conditions de performance de la loi sur l’assurance maladie, en vertu du livre V du Code social (SGB V), § 28, alinéa 2, 5e phrase.

IV. Effets indésirables de la réglementation

Enfin, on peut anticiper pour cette réglementation des effets allant à l’encontre de l’objectif poursuivi par l’avant-projet de loi :

la mise en œuvre du projet aurait pour conséquence que le procédé invisible innovant serait moins bien pris en compte, en termes de facturation, que le traitement conventionnel par bagues. Afin de clarifier le caractère économiquement adapté du procédé orthodontique invisible, les services d’aide sociale et le tribunal administratif ont procédé à des comparaisons de coût des deux approches thérapeutiques, lesquelles ont prouvé qu’il n’existait aucune différence de coût entre les deux procédés, ceci à condition, comme cela est le cas jusqu’à présent, que le collage des bagues ou des fixations soit facturable pour les deux variantes par la position 610 du barème GOZ. Si cette facturation est à l’avenir interdite aux utilisateur du procédé invisible, le législateur aura créé un préjudice, en termes d’honoraires, pour les utilisateurs du procédé innovant. Ceci irait à l’encontre de son intention d’intégrer de manière adéquate les méthodes innovantes dans le système de facturation.

En outre, le projet manquerait son objectif, qui consiste à éviter les doubles facturations en mettant en place le principe de la prestation cible. Comme l’a déjà prouvé la comparaison des coûts, individualiser le procédé innovant d’orthodontie invisible se traduirait sur le marché par une harmonisation des coûts par rapport au procédé conventionnel à bagues. En ce qui concerne le procédé invisible, aucune double facturation n’est connue ou à craindre, de sorte que même la poursuite de cet objectif ne justifie pas l’insertion discutable. Il apparaît même contraire au système que le législateur influe sur la concurrence entre les deux méthodes par une modification à postériori des positions tarifaires.

V. Proposition d’amendement

Du point de vue de l’orthodontie invisible, ses utilisateurs et patients, l’avant-projet de loi présenté est une ébauche partielle et prêtant à confusion. Pour la plus grande clarté, il faudrait s’abstenir de mentionner l’orthodontie invisible (en biffant les mots « fixations de gouttières d’orthodontie invisible ») et s’en tenir à la situation juridique actuelle et attestée.

En outre, la suppression de la disposition générale avant la position 6000 GOZ incitera à la prise en charge du matériau standard. Une telle réglementation sur les frais supplémentaires constitue une infraction au droit de l’assurance maladie privée et ne favorise ni la transparence de la facturation, ni la protection du consommateur. Surtout, les organismes d’assurance maladie voudront à l’avenir limiter le remboursement au matériau le moins cher, ce qui ne tient pas compte du principe selon lequel un patient ayant souscrit une assurance privée doit pouvoir décider librement entre plusieurs options thérapeutiques s’il existe une différence de coût entre elles.

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